Z myślą o kobietach, ich dzieciach i rodzinach

Wprowadzenie

W wielu kulturach, na przykład eskimoskich, plemionach afrykańskich od stuleci obserwuje się przywiązywanie dużej wagi do bliskiego, intensywnego kontaktu cielesnego istniejącego pomiędzy matką, a jej dzieckiem, przejawiającego się w karmieniu piersią i dotyku podczas czynności pielęgnacyjno-opiekuńczych czy w masażu niemowlęcym [6].

Pod koniec XIX w. w Europie panowały naukowe poglądy, że zbyt duże zainteresowanie dzieckiem i reagowanie na jego potrzeby może wpływać na jego rozwój i upośledzać osobowość. Z tego powodu matki nie troszczyły się zbytnio o dzieci pozwalając im płakać i nie zaspakajały wszystkich potrzeb swoich dzieci. Wraz z pierwszym sztucznym pożywieniem mlecznym dla dzieci, karmienie piersią zostało zepchnięte na dalszy plan. Piersią karmiono tylko te dzieci, których matki były wydolne laktacyjnie. Z początkiem lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia powoli następował zwrot przynoszący dziecku osobowość wraz z uczuciowością, samostanowieniem, szanowaniem jego potrzeb oraz zrozumienie celowości karmienia piersią nie tylko, jako pożywienia, ale także wzmacniania tworzenia się więzi między matką a dzieckiem. Celem doświadczenia przeprowadzonego w XIII w. przez cesarza Fryderyka II, było odkrycie pra języka ludzkości. Eksperyment wyraźnie ukazał zgubne skutki braku relacji cielesno-emocjonalnych z dzieckiem. Okazało się, że dotyk, okazywanie zainteresowania dziecku mogą być niezbędne im do życia. Dzieci wybrane do eksperymentu zostały oddzielone zaraz po porodzie od matek i przekazane do opieki mamkom. Mamki miały zaspakajać głód dzieci oraz utrzymywać je w czystości. Kontakty z dzieckiem, o innym charakterze, delikatność lub pełne czułości słowa były ostro zabronione. Doświadczenie nie powiodło się, ponieważ wszystkie dzieci po krótkim czasie zmarły. Cesarz Fryderyk II nie przewidział, że nie tylko wystarczająca ilość pożywienia, regularne przewijanie, utrzymywanie dziecka w czystości należą do podstawowych potrzeb noworodków. Głód pełnego miłości kontaktu podczas karmienia i opieki stał się przyczyną ich śmierci [6].

Psychologiczne podstawy Bondingu

Twierdzenia elementarne wg Johna Bowlby’ego dotyczące teorii więzi psychicznej.

1. Podstawowe znaczenie dla rozwoju jednostki ma tworzenie intymnych więzi pomiędzy osobami pełniąc funkcję biologiczną.

2. Osoba pełniąca rolę matki odgrywa wielki wpływ na rozwój dziecka poprzez sposób traktowania przez nią dziecka.

3. Wiedza na temat dziecka i jego rozwoju wymaga zastąpienia teorii zakładających ufiksowanie osób na określonym stadium rozwoju, do którego powraca w stanie regresji. [4,5]

Bowlby zaproponował nową koncepcje, wg której przywiązanie było pierwotne, a nie jak dotąd uważano gratyfikacją zaspokojenia głodu, lecz ochroną. Syn Richard Bowlby, opisując teorię ojca nazywa ją nawet research into bonding [5].

Na zachowanie „przywiązaniowe” składają się zachowania prowadzące do bliskości z wybraną drugą osobą, postrzeganą często, jako mądrzejszą, silniejszą. Do tych zachowań należy płacz, przywoływanie, podążanie, przywieranie, protest w odpowiedzi na pozostawienie z obcymi lub samemu. Intensywność tych zachowań maleje z wiekiem, pozostając w repertuarze zachowań przez całe życie człowieka. Uaktywnieniu ulegają powyższe zachowania w sytuacji stresu, choroby, lęku. Warunkują je czynniki takie jak wiek, płeć, okoliczności zewnętrzne, a przede wszystkim doświadczenia z opiekunem z wczesnego dzieciństwa [5].

System więzi to także działania i aktywność eksploracyjna (exploratory behavioral system) w przypadku bezpiecznego odniesienia do opiekuna. Utrata poczucia bezpieczeństwa, niedostępność opiekuna powodują zahamowanie eksploracji i uaktywniają strach (fear system) oraz poszukiwanie bliskiej osoby opiekuna (attachment figure). Równolegle u opiekuna rozwija się zdolność otaczania opieką (caregiving system) polegający na dawaniu dziecku ukojenia i ochrony. Więzi te posiadają naturalnie niesymetryczny charakter [5].

System więzi posługuje się pięcioma formami zachowania: ssaniu i przywieraniu, które wzmacniają więź poprzez kontakt fizyczny, uśmiechaniu się oraz podążaniu za opiekunem. Płacz, krzyk ma na celu zwrócenie uwagi opiekuna.
Bowlby zaobserwował, że pomiędzy wytwarzaniem się przywiązania u ludzi i u zwierząt istnieje różnica, jest nią reaktywność otoczenia. U zwierząt odpowiedź środowiska nie jest fundamentalna, natomiast u ludzi kontakt emocjonalny musi być dwustronny. Strony relacji musza odbierać jednoznaczne sygnały. Zainteresowanie opiekuna obiektem opieki i reakcję na opiekę. "Jakość" więzi zależy właśnie od wzajemnej relacji diady, najczęściej matki i dziecka, ich uwrażliwienia na siebie [5].

Bonding w opiece położniczej

Bonding oznacza emocjonalną więź między dzieckiem i jego rodzicami. Jest pierwszym wejściem noworodka w relacje [4].

Bonding w języku angielskim oznacza więzi emocjonalne rodziców z dzieckiem, natomiast przywiązanie (Attachment) wskazuje na relację dziecka z rodzicami [4].

Niemieckie zastosowanie nazwy oznacza relacje rodzice-dziecko. Definiuje szczególne relacje między dwoma osobami, które są specyficzne i trwają długo. Tak nazywane są oddziały położnicze ukierunkowane na indywidualną opiekę położniczą wspierającą tworzenie się więzi w triadzie matka-dziecko-ojciec, bądź całej rodzinie (wraz z posiadanymi już dziećmi) [4].

Tworzący się wyjątkowy związek między dwojgiem ludzi stanowi podstawę wszystkich przyszłych stosunków z ludźmi, jak i rozwoju osobowości. Wyniki wieloletnich badań Klausa i Kennella (1983) wskazują na ogromne znaczenie ścisłego kontaktu fizycznego między rodzicem i dzieckiem w pierwszych minutach i godzinach po porodzie na „wiążące” zachowania. Naukowcy zgadzają się, że okres ten jest podatny na zakłócenia, które mogą prowadzić nawet do trwałych zmian [3].

Bonding tworzą już przygotowania do porodu. Pełne miłości zwracanie się rodziców do dziecka od okresu prenatalnego jest najważniejszym jego elementem [4].

Noworodki dysponują krótkimi momentami koncentracji uwagi i pamięci, co zmusza opiekunów do natychmiastowego reagowania na potrzeby dziecka, aby mogło rozpoznać związek między sygnałem a odpowiedzią rodziców [4].

Udane relacje między rodzicami a dzieckiem stanowią nie tylko bazę do rozpoznawania początkowych problemów, ale w szczególności pozytywnego wpływu na dalsze fazy dzieciństwa, okres dojrzewania. Pierwszy rok życia szczególnie eksponuje się w świetle całego życia człowieka. Bliskość, której doświadczyły dzieci stanowią model dla wszystkich relacji, także tych, w które same będą w przyszłości wchodzić. Dziecko doświadczające od rodziców miłości i troski, oczekiwać jej będzie od innych ludzi, jednocześnie oddając to samo [4].

Bonding a poród

W momencie rozdzielenia się dziecka z matką podczas porodu w organizmie dziecka dochodzi do pobudzenia osi podwzgórze - przysadka - nadnercza, typowego dla sytuacji zagrożenia. Przedłużający się stres może spowodować trwałe uszkodzenie w części brzuszno - przyśrodkowej kory mózgowej oraz zmiany w hipokampie. Okolice te odpowiedzialne są za pamięć, a także za regulację wyższych zachowań emocjonalnych, społecznych i popędowych.

Skurcze porodowe są ważną grą wstępną dla bondingu, posiadają duże znaczenie. Ból porodowy oraz czynność skurczowa macicy współgrają z różnymi hormonami przygotowującymi idealnie dalsze etapy bondingu. Podczas porodu wyrzucane są endogenne opioidy i endorfiny chroniące matkę i dziecko przed wielkim bólem i wspierają budowanie głębokich więzi. Zapanowanie nad skurczami, z pomocą osoby towarzyszącej stanowi ważny klucz do udanego bondingu. Środki przeciwbólowe obniżają poziom endogennych endorfin, które po porodzie ani dla matki, ani dla dziecka nie będą dostępne. Jądro migdałowe w mózgu stanowi magazyn nieprzyjemnych przeżyć. W mózgu dochodzi do decydowania, czy ból będzie przeżywany, jako ból. Wówczas mogą być wyrzucane endorfiny, jak również z rezerwuaru hormonu oxytocyna będąca hormonem przywiązania. Jest ona nie tylko odpowiedzialna za występowanie skurczy macicy, wywołuje także potrzebę delikatnego zbliżenia i kontaktu międzyludzkiego. Między skurczami macicy wyrzucane są również serotonina i noradrenalina, które hamują i zmniejszają bolesność [4].

Matczyne hormony stresu, takie jak adrenalina i kortyzol przechodząc przez łożysko wprowadzają po porodzie noworodka w stan czuwania, pobudzają jego aktywność oddechową i czynność serca. Endorfiny przynoszą dziecku zadowolenie.

Ból porodowy jest dla rodzącej kobiety swoistym drogowskazem pozwalającym przybierać najdogodniejszą pozycję porodową, w której najmniej odczuwa ból. Mniejszy ból związany jest z optymalnymi warunkami wstawiania się główki dziecka do kanału rodnego. Główka w najlepszym dla niego ustawieniu uniknie zbyt dużego ciśnienia na tkanki i wiążącego się z tym urazu [4].

Kobieta w sytuacji porodu otrzymuje tak dużą dawkę hormonów, jak nigdy w innej sytuacji życiowej. Najwyższe stężenie oxytocyny wystąpi, gdy matka z dzieckiem po raz pierwszy po porodzie dotkną się. Kontakt cielesny z dzieckiem, masaż piersi przez jego rączki, ssanie stymulują wyrzuty oxytocyny jeszcze długo po porodzie. Podsumowując, jest ona najważniejszym hormonem procesu nawiązywania i tworzenia więzi. Ojciec uczestniczący w porodzie znajduje się także pod wpływem hormonów bondingu, zwłaszcza oxytocyny.

Działanie oxytocyny można nazwać, jako przeciwstawne do działania hormonów stresu i ucieczki [4].

Pod wpływem oxytocyny kobieta może zobaczyć świat w innym świetle, na skutek działania sytemu uspokajania i tworzenia więzi. Podobny efekt może wywołać kąpiel słoneczna, ciepła kąpiel, masaż, medytacja. Kobiety karmiąc odprężają się fizycznie, jak i emocjonalnie, ponieważ odczuwają bliskość ze swoim dzieckiem i są otwarte na kontakt z nim [4].

Tabela I. Efekt działania oxytocyny [4].

Pierwszy kontakt cielesny matki z dzieckiem, jego dotykanie wygląda podobnie u różnych kobiet. Najpierw dotykane są ramiona, nóżki, następnie dziecko głaskane jest całą ręką, na końcu dotykana główka. Kiedy kontakt cielesny, jak i wzrokowy w diadzie nie jest zaburzany, wówczas w ciągu pierwszej godziny życia dochodzi do spontanicznego ssania piersi. Wszystkie ruchy wykonywane przez dziecko posiadają sens. Wymachy rączką tuż przed ssaniem stanowią swoisty masaż piersi pobudzający do wyrzutu oxytocynę. Następnie dziecko przyciągane jest do brodawki sutkowej jej zapachem zbliżonym do wód płodowych [4]. Półmrok i różnica temperatur miedzy brodawką sutkową a otaczającym ciałem pomaga temu. Podczas karmienia swoisty masaż ustaje. Rytuał ten przypomina zamawianie przez dziecko mleka dla siebie. Ssanie wspomaga odklejanie łożyska, redukuje ryzyko krwawienia z dróg rodnych. Po porodzie obydwoje, matka i dziecko reagują na siebie spontanicznie, dlatego pierwszy kontakt nie powinien być w pierwszej godzinie po porodzie przerywany do czasu pierwszego karmienia. Pierwsze pół godziny służą wzajemnemu poznawaniu rodziców z dzieckiem poprzez dotyk, znajomy głos. Personel medyczny z odległości powinien obserwować moment odklejenia się łożyska i oceniać stan ogólny pary. Po ssaniu zrelaksowane dziecko zasypia na piersi matki [4].

Wpływ rytuału porodowego na diadę

Opisano znaczące statystycznie różnice między dziećmi, które w pierwszej godzinie życia przebywały na piersi matki przechodząc cały rytuał poznawczy, karmienie, a dziećmi, które po porodzie zostały zabrane od matek na około 20 minut w czasie, których przeprowadzono rutynowe postępowanie (osuszanie, ważenie, mierzenie, zakroplenie oczu). Połowa dzieci „oderwanych” na czas procedur medycznych od matki nie znajdowała brodawki, nie ssała prawidłowo piersi. Inne badanie dotyczące podobnych grup noworodków pokazało, że matki dzieci pierwszej grupy miały z nimi lepszy kontakt w En-Face-Position, mówiły, uśmiechały się. Następnie, w kolejnych dobach częściej mówiły do dzieci, wyższym głosem, aby dzieci lepiej je słyszały, zwracały się pieszczotliwie, lepiej potrafiły uspokajać dzieci, a tym samym dzieci mniej płakały. Działania wspomagające komunikację matka-dziecko w pierwszych sześciu tygodniach po porodzie stanowią prewencję zaburzeń tworzenia więzi w pierwszych tygodniach życia (Kästner et al., 2005) [1,4].

Tabela II. BONDING „APGAR” wg Britton et al., 2001 [4].

Na podstawie 7 aspektów testu „Bonding-Apgar” położna może dobrze orientować się, ocenić jakość relacji, więzi matka-dziecko. Wyniki powyższego testu w sposób istotny korelują z jakością relacji matka-dziecko przez następne sześć i w dwunastym miesiącu życia dziecka. Matki uzyskujące wysoką punktację w skali „Bonding-Apgar” Brittona, po dwunastu miesiącach prezentują znacząco częściej bezpieczne relacje przywiązaniowe z dziećmi [4].

Badania kwestionariuszem skali Mother-to-Infant Bonding Scale przeprowadzone przez Taylor et all pokazują, że wyniki uzyskane w 3 dniu po porodzie silnie korelują z wynikami w 3 miesiącu po porodzie. Jakość bondingu matka-dziecko zostaje bardzo wcześnie pokazana.

Oddzielanie matki od dziecka po porodzie nie powinno mieć miejsca. Nawet po cięciu cesarskim w znieczuleniu ogólnym powinien rozpocząć się proces bondingu z ojcem. Jego pierś jest również świetnym miejscem na kontakt cielesny [3]. Przygotowanie ojca do opieki nad dzieckiem powinno być integralną częścią kursów do porodu. Masaż niemowlęcia może stanowić wyraz ojcowskiej miłości oprócz czynności pielęgnacyjnych wobec dziecka [6]. Włączanie ojców, już od okresu ciąży w nawiązywanie kontaktu z dzieckiem, współprzeżywanie porodu i uczestnictwo w pielęgnowaniu niemowlęcia jest najlepszym następstwem polityki motywującej do ojcostwa [4].

Czynniki środowiskowe wpływające na proces bondingu

Długość porodu jest wprost proporcjonalna do liczby osób w nim uczestniczących (Odent, 2000) [4].

Sala porodowa powinna być dobrze ogrzana, aby dziecko położone na piersi nie wychładzało się, ani jego matka. Przyciemnione oświetlenie dające półmrok sprzyja wyrzutowi oxytocyny u matki i otwarciu, jeszcze wrażliwych na światło, oczu noworodka. Zmysł węchu jest wrażliwszy w ciemniści i łatwiej dziecku trafić do brodawki sutkowej. Stworzenie atmosfery intymności jest krokiem do nawiązywania kontaktu wzrokowego dziecka z rodzicami. Ochrona rodziców i ich dziecka przed odgłosami pozostałej części bloku porodowego jest pożądana, aby mogli się na sobie koncentrować. Ważne są również czynniki niematerialne takie jak spokój, czas, których brak jest często obserwowany pracy położnych. Świadomość ważności tych czynników, powinna prowokować zachowania ochronne, wykluczające wymienione zaburzenia np. zmienianie pomieszczenia (sali) po porodzie na inne, czy wpuszczanie oczekujących na narodziny dziadków, dopiero po karmieniu dziecka. Aktywność personelu, porządkowanie sali porodowej powinno ograniczać się do niezbędnego minimum, aby umożliwiać niezakłócony kontakt (w diadzie lub triadzie). Ojcowie uczestniczący w porodach mają podwyższony poziom oxytocyny, a tym samym łatwiej mogą wchodzić w bonding [4].

Podkreśla się znaczenie wrażliwości całego zespołu na problematykę bondingu. Problemy związane z zagadnieniem mogą być kreatywnie rozwiązywane przez zaangażowany, dobrze współpracujący zespół [4].

Bedding-In jest sposobem postępowania w opiece nad kobietą w połogu związanym z naturalnym otwarciem się na potrzeby noworodka, jego dobrostan, zadowolenie matki. Noworodek reaguje na utratę kontaktu cielesnego płaczem. Można tłumaczyć w ten sposób fakt, że noworodek w pierwszym miesiącu życia płacze, gdy jest kładziony do łóżeczka. Wspólne spanie z dzieckiem Co-Sleeping niesie z sobą zalety zarówno dla rodziców, jak i dla dziecka. Jedną z nich jest to, że noworodek ma możliwość snu w rytmie snu matki. Takie matki dłużej śpią, lepiej wypoczywają, a wspólne spanie wydłuża czas ich wzajemnego kontaktu cielesnego, który wspiera pozytywnie rozwój dziecka, karmienie piersią, zapobiega zespołowi nagłej śmierci łóżeczkowej (wśród niepalących) jak i korzystnie wpływa na procesy termoregulacji. Dzieci, które śpią z matkami mają ciepłe stopy, podczas gdy różnica temperatury rektalnej i stóp dzieci śpiących w łóżeczkach wynosi średnio 7,5°C, co jest prawie wartością graniczną, którą może kompensować noworodek [2]. Pomocne w realizacji Bedding-In są łóżeczka typu Baby-Bay-Bett, które można dostawić do łóżka matki, szczególnie dla matek, które urodziły dzieci przez cięcie cesarskie [2,4].

Masaż dziecięcy daje wspaniałą możliwość nawiązywania więzi z dzieckiem, umacniania jej nie tylko przez matki, ale i ojców. Pełen miłości dotyk w masażu wyzwala oxytocynę, powodującą powstawanie więzi [4,6]. Dotykanie ręką dziecka w masażu stymuluje dziecku percepcję somatyczna, zmysł dotyku. Po czterech tygodniach masażu dzieci, Lee zaobserwował występowanie znaczących różnic w interakcjach z matkami. Matki posiadały większy wachlarz sposobów komunikacji, lepiej rozpoznawały sygnały dzieci. Dzieci reagowały lepiej i szybciej na sygnały matek, a więc lepiej je rozumiały [4].

Bonding jest najlepszym sprzymierzeńcem karmienia, a karmienie jest najlepszym sprzymierzeńcem bondingu [2,4].

Przebieg relacji z matką i najbliższym otoczeniem w okresie wczesnego dzieciństwa ma decydujący wpływ na zachowania i postawy w ciągu całego życia. Brak więzi może być przyczyną nieodwracalnych zaburzeń w sferze emocjonalnej i fizycznej. Wzorce więzi emocjonalnych są częścią składową naszej osobowości, rzutują na najważniejsze obszary życia uczuciowego - rodzicielstwo, przyjaźń oraz miłość romantyczną. To, jak dorosły sprawdzi się w roli ojca lub matki zależy w dużej mierze od schematów przejętych od rodziców, opiekunów [4,5].

mgr Dorota Pilch
Samodzielna Pracownia Pielęgniarstwa Klinicznego Pomorskiej Akademii Medycznej